※エントリーシートの記入はわかる範囲で結構です。
●事業名
会 社 名
代表者名
担当者所属
氏名
所 在 地 〒
phone （ ） fax （ ）
U R L
E-mail
会社概要
設立年月日 ・ ・
資本金 （千円）
従業員数 名
事業内容
他の政策支援（ ）
株式公開予定時期 ・ ・ 主要取引銀行
◎大株主の状況
◎直近3期分の決算状況
株主名
株式数
（％）
会社・役員
との関係
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
合 計
（100％）
売上高
（千円）
当期利益
（千円）
平成 年/ 期
平成 年/ 期
平成 年/ 期
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